|
 
MELLÉKLETEK
1. számú melléklet a 223/1998.
(XII. 30.) Korm. rendelethez
IGÉNYBEJELENTÉS CSALÁDTÁMOGATÁSI
ELLÁTÁSOKRA
A bejelentő lap kitöltése előtt
szíveskedjen a kitöltési útmutatót alaposan áttanulmányozni!
|
AZ IGÉNYELT ELLÁTÁS |
|
|
Családi pótlék |
_ |
Gyermeknevelési támogatás |
_ |
|
Gyermekgondozási segély
|
_ |
Anyasági támogatás |
_ |
|
|
|
|
|
AZ IGÉNYLŐRE VONATKOZÓ ADATOK |
|
|
|
Az igénylő neve:
............................................................................ |
TAJ-száma: ___-___-___ |
|
|
Állampolgársága:
........................................................................... |
Szem. ig. szám:
..................... |
|
|
Születéskori neve:
.......................................................................... |
születési helye:
...................... |
|
|
Anyja neve:
.................................................................................... |
születési ideje: ____ __ __ |
|
|
Lakóhely:
...................................................................................................................................................................................... |
|
|
Tartózkodási hely:
........................................................................................................................................................................ |
|
|
Házastársa neve:
........................................................................................................................................................................... |
|
|
Házastársa folytat-e kereső
tevékenységet külföldön, az Európai Unió valamely tagállamában?
igen _ nem _ |
|
|
A folyósítást kérem:
...........................................................................................................................................................
címre |
|
|
vagy
.........................................................................................................................................................
pénzintézetnél vezetett |
|
|
................................................................................................................................................................................
számlára. |
|
|
Az igénylő foglalkoztatójának
neve, címe:
...................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................ |
|
|
|
|
|
AZ ELLÁTÁS(OKA)T AZ ALÁBBI
GYERMEK(EK) UTÁN IGÉNYELEM |
|
|
|
|
|
A gyermek |
Mióta van a háztartásban |
|
családi
és utóneve |
szül. év,
hó, nap |
TAJ-száma |
anyjának születéskori neve |
(év, hó, nap) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Az alábbi nyilatkozatot családi
pótlék, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás
igénylésekor kell megtenni. |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Az igénylő nyilatkozata: |
|
Kijelentem, hogy az
igénybejelentésen feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem azt, hogy köteles vagyok a családtámogatási
ellátás folyósítását érintő változásokat bejelenteni. Ha az
ellátások folyósítását érintő változások bejelentését
elmulasztom, az ebből származó jogalap nélküli kifizetés teljes
összegét köteles vagyok visszafizetni. |
|
A bejelentési kötelezettségről
szóló tájékoztatót, valamint az ellátás(ok) igényléséről szóló
igazolást a mai napon átvettem. A bejelentési kötelezettségről
szóló tájékoztatóban foglaltakat megismertem. |
|
Kelt:
................................., .......... év .......... hó
.......... nap |
|
|
|
|
................................................
az igénylő saját kezű aláírása |
AZ IGÉNYELBÍRÁLÓ SZERV TÖLTI KI
|
A családi pótlékot a
.......................................... számú anyakönyvi
kivonat(ok), ....................................... számú
igazolvány, valamint a becsatolt igazolások alapján állapítottam
meg. |
|
Becsatolva:
...................................................................................................................................................................
igazolás. |
|
____ év __ hónaptól
.......................................... Ft/hó összegű családi
pótlékot állapítok meg. |
|
Az anyakönyvi kivonatra az
ellátás igénylése felvezetésre került. |
|
Kelt:
................................., .......... év .......... hó
.......... nap |
|
................................................
igényelbíráló |
................................................
felülvizsgáló |
|
|
|
A gyermekgondozási segélyt
a ........................................... számú
anyakönyvi kivonat(ok), |
|
........................................... számú igazolvány, |
|
valamint a becsatolt igazolások
alapján állapítottam meg. |
|
Becsatolva:
......................................................................................................................................................................
igazolás. |
|
____ év __ hónap __ napjától a
gyermekgondozási segélyt megállapítottam. |
|
Az anyakönyvi kivonatra az
ellátás igénylése felvezetésre került. |
|
Kelt:
................................., .......... év .......... hó
.......... nap |
|
|
|
................................................
igényelbíráló |
................................................
felülvizsgáló |
|
|
|
A gyermeknevelési támogatást
a ........................................ számú anyakönyvi
kivonat(ok), |
|
........................................... számú igazolvány, |
|
valamint a becsatolt igazolások
alapján állapítottam meg. |
|
Becsatolva:
..................................................................................................................................................................
igazolás. |
|
____ év __ hónap __ napjától a
gyermeknevelési támogatást megállapítottam. |
|
Az anyakönyvi kivonatra az
ellátás igénylése felvezetésre került. |
|
Kelt:
................................., .......... év .......... hó
.......... nap |
|
|
|
................................................
igényelbíráló |
................................................
felülvizsgáló |
|
|
|
A anyasági támogatást a
........................................... számú anyakönyvi
kivonat(ok), |
|
........................................... számú igazolvány, |
|
valamint a becsatolt igazolások
alapján állapítottam meg. |
|
Becsatolva:
..................................................................................................................................................................
igazolás. |
|
Az anyakönyvi kivonatra az
ellátás igénylése felvezetésre került. |
|
Kelt:
................................., .......... év .......... hó
.......... nap |
|
|
|
................................................
igényelbíráló |
................................................
felülvizsgáló |
1. számú pótlap
Családi pótlék igényléséhez
|
Az igénylő neve:
................................................ |
TAJ-száma: ___-___-___ |
|
|
|
|
Az igénybejelentést megelőzően
a háztartásban élő gyermek(ek) után családi pótlékban |
|
részesülő neve:
............................................................................... |
TAJ-száma: ___-___-___ |
|
Születéskori neve:
.......................................................................... |
születési helye:
......................... |
|
Anyja neve:
.................................................................................... |
|
|
Előző folyósító szerv neve:
.......................................................................................................................................................... |
|
Címe: ____
.............................................................................................................................................................................. |
|
Utoljára mely hónapra
folyósítottak családi pótlékot: ____ év __ hónap |
|
|
|
A családi pótlékot saját jogon
igénylő esetében: |
|
|
_ |
18 éven felüliként magasabb
összegű családi pótlékot igényel. |
|
|
|
|
|
Van-e gondnoka? igen _ nem _ |
|
|
|
|
|
A gondnok neve, lakcíme:
................................................................................................................................. |
|
|
|
|
|
Bankszámlaszáma:
............................................................................................................................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
árva |
|
|
|
|
_ |
átmeneti vagy tartós nevelésből
került ki |
|
|
|
|
_ |
gyámsága nagykorúvá válása
miatt szűnt meg |
|
|
|
|
|
A háztartásba került gyermekek
közül gyámhatósági határozattal nevelésbe vett gyermek |
|
neve:
............................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
A gyermekek közül 18 éven
aluli, tartósan beteg, illetőleg súlyosan fogyatékos gyermek |
|
neve:
............................................................................................................................................................................................. |
|
|
|
A háztartásban élő 18 évesnél
idősebb tanuló, hallgató vagy súlyosan fogyatékos személy, aki
rendszeres jövedelemmel rendelkezik: |
|
neve:
............................................................................................................................................................................................. |
|
Mikortól rendelkezik rendszeres
jövedelemmel: ____ év __ hó __ nap |
|
Jövedelmének forrása:
................................................................................................................................................................. |
|
....................................................................................................................................................................................................... |
|
|
|
A családi pótlékot
egyedülállóként igénylem: igen _ nem _ |
|
|
|
Családi pótlékot a
háztartásomban élő gyermek(ek) után ____ év __ hó __ napjától
igényelem. |
|
Kelt:
................................., .......... év .......... hó
.......... nap |
|
|
|
|
................................................
az igénylő saját kezű aláírása |
|
|
|
Figyelem! Az együtt élő szülők
családi pótlék igényléséhez szükséges nyilatkozata a hátoldalon
található! |
|
|
|
NYILATKOZAT |
|
az együtt élő szülők családi
pótlék igényléséhez |
|
|
|
Alulírottak kijelentjük, hogy a
háztartásunkban eltartott gyermek(ek) után |
____ év __ hónaptól |
|
név:
............................................................................................................... |
TAJ-száma: |
___-___-___ |
|
szülő igényli a családi
pótlékot. |
|
|
|
|
|
................................................
az anya aláírása |
................................................
az apa aláírása |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. számú pótlap
Gyermekgondozási segély igényléséhez
|
Az igénylő neve:
................................................ |
TAJ-száma: ___-___-___ |
|
|
|
|
|
|
Tagja-e valamelyik
nyugdíjpénztárnak? |
igen _ nem _ |
|
A magánnyugdíjpénztár neve: |
.............................................................................................................. |
|
A magánnyugdíjpénztár címe: |
.............................................................................................................. |
|
A magánnyugdíjpénztár
azonosítója: |
.............................................................................................................. |
|
A magán-nyugdíjpénztári tagság
kezdete: |
.......... év .......... hó
.......... nap |
|
A vállalt tagdíj-kiegészítés
mértéke: |
................................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Jelenleg részesül-e az alábbi
ellátások valamelyikében? |
|
|
|
|
|
|
a) táppénz (baleseti
táppénz) |
igen |
_ |
nem |
_ |
|
|
b)
terhességi-gyermekágyi segély |
igen* |
_ |
nem |
_ |
|
|
c) gyermekgondozási díj
|
igen* |
_ |
nem |
_ |
|
|
d) gyermekgondozási
segély |
igen* |
_ |
nem |
_ |
|
|
e) gyermeknevelési
támogatás |
igen* |
_ |
nem |
_ |
|
|
f) egyéb rendszeres
pénzellátás (lásd: tájékoztató) |
igen |
_ |
nem |
_ |
|
|
Az igénylővel közös
háztartásban élő másik szülő részesül a b)-e) pontban |
|
|
|
|
|
|
foglalt pénzbeli ellátások
valamelyikében? |
Ha igen, az ellátás betűjele
|
_ |
nem |
_ |
|
|
Folyósító szerv:
............................................................................................................................................................................ |
|
|
Gyermek neve*:
........................................................................................................................................................................... |
|
|
*Ha gyermeke(i) után részesül a
fenti ellátások valamelyikében, melyik gyermek után? |
|
|
|
|
|
A gyermekgondozási segélyt
ikergyermekekre tekintettel kérem megállapítani |
_ |
|
|
|
|
A gyermekgondozási segély
folyósítását |
|
|
____ év __ hó __napjától
igényelem. |
|
|
|
|
|
A JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
SZÜKSÉGES NYILATKOZAT |
|
|
Kijelentem, hogy |
|
|
- a gyermekgondozási segély
folyósítása alatt kereső tevékenységet a gyermek másfél éves
korának betöltéséig nem folytatok, |
|
|
- a gyermekgondozási segély
folyósítása alatt a gyermek másfél éves kora után kereső
tevékenységet legfeljebb az erre vonatkozó rendelkezésekben
előírt korlátozások szerint végzek, |
|
|
- a gyermekem, gyermekeim után
házastársam vagy más személy gyermekgondozási segélyben vagy
gyermeknevelési támogatásban nem részesül, |
|
|
- gyermekem napközbeni ellátást
biztosító intézményben nincs elhelyezve, vagy ha igen, úgy az
idevonatkozó jogszabályi feltételek teljesítése mellett. |
|
|
Kelt:
................................., .......... év .......... hó
.......... nap |
|
|
|
|
|
|
................................................
az igénylő saját kezű aláírása |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. számú pótlap
Gyermekgondozási segély nagyszülő
általi igényléséhez
|
Az igénylő neve:
................................................ |
TAJ-száma: ___-___-___ |
|
|
|
|
|
|
Tagja-e valamelyik
nyugdíjpénztárnak? |
igen _ nem _ |
|
|
A magánnyugdíjpénztár neve: |
.............................................................................................................. |
|
|
A magánnyugdíjpénztár címe: |
.............................................................................................................. |
|
|
A magánnyugdíjpénztár
azonosítója: |
.............................................................................................................. |
|
|
A magán-nyugdíjpénztári tagság
kezdete: |
.......... év .......... hó
.......... nap |
|
|
A vállalt tagdíj-kiegészítés
mértéke: |
................................................. |
|
|
Jelenleg részesül-e
nyugellátásban vagy nyugdíjnak minősülő ellátásban? |
igen |
_ |
nem |
_ |
|
|
Ha igen, az ellátás
megnevezése:
................................................................................................................................................. |
|
|
A gyermekgondozási segélyt
ikergyermekekre tekintettel kérem megállapítani: |
|
_ |
|
|
|
|
A gyermekgondozási segély
folyósítását ____ év __ hó __ napjától igényelem. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A gyermek szüleire vonatkozó
adatok: |
|
|
Az anya neve:
................................................................................. |
TAJ-száma: ___-___-___ |
|
Állampolgársága:
........................................................................... |
|
|
Születéskori neve:
.......................................................................... |
|
|
Anyja neve:
................................................................................. |
|
|
Lakcíme:
...................................................................................................................................................................................... |
|
|
|
Az apa neve:
................................................................................ |
TAJ-száma: ___-___-___ |
|
Állampolgársága:
........................................................................ |
|
|
Anyja neve:
................................................................................. |
|
|
Lakcíme:
...................................................................................................................................................................................... |
|
A gyermek után részesült-e
valamelyik szülő gyermekgondozási segélyben? |
igen |
_ |
nem |
_ |
|
|
Ha részesült, a folyósító szerv
neve:
...................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
|
a folyósító szerv címe:
...................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Az a gyermek, aki után
gyermekgondozási segélyt igényel, valamelyik szülő háztartásában
él-e? |
|
|
|
|
|
|
igen |
_ |
nem |
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A gyermek tartósan beteg,
illetve súlyosan fogyatékos-e? |
igen |
_ |
nem |
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A nagyszülő gyermekgondozási
segélyre való jogosultságának megállapításához szükséges
nyilatkozatok (Figyelem! A lap hátoldalán további
nyilatkozatok találhatók!) |
|
|
|
|
|
Alulírott szülő kijelentem,
hogy az igénybejelentésben feltüntetett gyermek(ek) után a
gyermekgondozási segélyről az igénylő javára lemondok, és
egyetértek a gyermekgondozási segély nagyszülő részére történő
folyósításával. |
|
|
Kelt:
................................., .......... év .......... hó
.......... nap |
|
|
|
................................................
az anya aláírása |
................................................
az apa aláírása |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Szülői hozzájárulás hiányában
gyámhatósági hozzájárulás
|
A gyermekkel nem közös
háztartásban élő
................................................ (név) szülő
helyett egyetértünk a gyermekgondozási segély
................................................ (név) nagyszülő
részére történő folyósításával. |
|
|
Kelt:
................................., .......... év .......... hó
.......... nap |
|
|
|
|
Gyámhatóság |
|
|
|
|
Kijelentem, hogy |
|
|
- a szociális igazgatásról és
szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1)
bekezdésének i) pontja szerinti rendszeres pénzellátásban
nem részesülök, ide nem értve a nyugellátásokat és a nyugdíjnak
minősülő ellátásokat, |
|
|
- a gyermekgondozási segély
folyósítása alatt a gyermek három éves kora után kereső
tevékenységet legfeljebb a vonatkozó rendelkezésekben előírt
korlátozások szerint végzek, |
|
|
- a gyermek napközbeni ellátást
biztosító intézményben a vonatkozó rendelkezésekben előírt
korlátozásokkal van elhelyezve. |
|
|
Kelt:
................................., .......... év .......... hó
.......... nap |
|
|
|
|
................................................
az igénylő saját kezű aláírása |
| |
|
|
4. számú pótlap
Gyermeknevelési támogatás
igényléséhez
|
Az igénylő neve:
................................................ |
TAJ-száma: ___-___-___ |
|
|
|
|
|
|
Tagja-e valamelyik
nyugdíjpénztárnak? |
igen _ nem _ |
|
|
A magánnyugdíjpénztár neve: |
.............................................................................................................. |
|
|
A magánnyugdíjpénztár címe: |
.............................................................................................................. |
|
|
A magánnyugdíjpénztár
azonosítója: |
.............................................................................................................. |
|
|
A magán-nyugdíjpénztári tagság
kezdete: |
____ év __ hó __ nap |
|
|
A vállalt tagdíj-kiegészítés
mértéke: |
................................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jelenleg részesül-e az alábbi
ellátások valamelyikében? |
|
|
|
|
|
|
a) táppénz |
igen |
_ |
nem |
_ |
|
|
b)
terhességi-gyermekágyi segély |
igen* |
_ |
nem |
_ |
|
|
c) gyermekgondozási díj
|
igen* |
_ |
nem |
_ |
|
|
d) gyermekgondozási
segély |
igen* |
_ |
nem |
_ |
|
|
e) gyermeknevelési
támogatás |
igen* |
_ |
nem |
_ |
|
|
f) egyéb rendszeres
pénzellátás |
igen |
_ |
nem |
_ |
|
|
Az igénylővel közös
háztartásban élő másik szülő részesül-e a b)-e) pontban |
|
|
|
|
|
|
foglalt pénzbeli ellátások
valamelyikében? |
Ha igen, az ellátás betűjele
|
_ |
nem |
_ |
|
|
Gyermek neve*:
........................................................................................................................................................................... |
|
|
*Ha gyermeke(i) után
részesül(t) a fenti ellátások valamelyikében, melyik gyermek
után? |
|
|
|
|
|
A gyermeknevelési támogatás
folyósítását |
|
|
____ év __ hó __ napjától
igényelem. |
|
|
|
|
|
A JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ
SZÜKSÉGES NYILATKOZAT |
|
|
|
|
|
Kijelentem, hogy |
|
|
- a gyermeknevelési támogatás
folyósítása alatt kereső tevékenységet legfeljebb a vonatkozó
rendelkezésben előírt korlátozások szerint végzek, |
|
|
- a gyermekem, gyermekeim után
házastársam vagy más személy gyermekgondozási segélyben vagy
gyermeknevelési támogatásban nem részesül, |
|
|
- gyermekem napközbeni ellátást
biztosító intézményben nincs elhelyezve, vagy ha igen, úgy az
idevonatkozó jogszabályi feltételek teljesítése mellett. |
|
|
Kelt:
................................., .......... év .......... hó
.......... nap |
|
|
|
|
................................................
az igénylő saját kezű aláírása |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. számú pótlap
Anyasági támogatás igényléséhez
|
Az igénylő neve:
................................................ |
TAJ-száma: ___-___-___ |
|
|
|
|
|
|
Az anyasági támogatást igénylő
személy: |
|
|
vér szerinti szülő |
_ |
|
|
|
|
örökbefogadó |
_ |
|
|
|
|
gyám |
_ |
|
|
|
|
Az anyasági támogatást
ikergyermekekre tekintettel kérem megállapítani |
_ |
|
|
Az anyasági támogatás
kifizetését kérem a
.........................................................................................................................
címre |
|
|
vagy
.........................................................................................................................................................
pénzintézetnél vezetett |
|
|
.......................................................................................................................................................................................
számlára. |
|
|
|
|
|
................................................
az igénylő saját kezű aláírása |
| |
|
|
|
|
|
|
2. számú melléklet a 223/1998.
(XII. 30.) Korm. rendelethez
BEJELENTÉS A
GYERMEKSZÁMVÁLTOZÁSRÓL
(CSALÁDI PÓTLÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ)
|
AZ IGÉNYLŐRE VONATKOZÓ ADATOK |
|
|
|
Az igénylő neve:
............................................................................ |
TAJ-száma: ___-___-___ |
|
|
Állampolgársága:
........................................................................... |
Szem. ig. szám:
........................ |
|
|
Születéskori neve:
.......................................................................... |
születési helye:
......................... |
|
|
Anyja neve:
.................................................................................... |
születési ideje: ____ __ __ |
|
|
Lakóhely:
...................................................................................................................................................................................... |
|
|
A folyósítást kérem:
...........................................................................................................................................................
címre |
|
|
vagy
.........................................................................................................................................................
pénzintézetnél vezetett |
|
|
................................................................................................................................................................................
számlára. |
|
|
Az igénylő foglalkoztatójának
neve, címe:
...................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................ |
|
|
|
|
|
AZ ÚJSZÜLÖTT(EK) VAGY A
HÁZTARTÁSBA KERÜLT GYERMEK(EK) ADATAI |
|
|
A gyermek |
Mióta él a háztartásban |
|
|
családi
és utóneve |
szül. év,
hó, nap |
TAJ-száma |
anyjának születéskori neve |
év, hó, nap |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Az igénybejelentést megelőzően
a háztartásban élő gyermek(ek) után családi pótlékban |
|
|
részesülő neve:
............................................................................... |
TAJ-száma: ___-___-___ |
|
|
Születéskori neve:
.......................................................................... |
születési helye:
......................... |
|
|
Anyja neve:
.................................................................................... |
|
|
|
Előző folyósító szerv neve:
.......................................................................................................................................................... |
|
|
Előző folyósító szerv címe:
.......................................................................................................................................................... |
|
|
Utoljára mely hónapra
folyósítottak családi pótlékot: ____ év __ hónap |
|
|
|
|
|
A háztartásba került
gyermek(ek) közül gyámhatósági határozattal nevelésbe vett
gyermek(ek) |
|
|
neve: |
.............................................................................................................................................................................. |
|
|
|
.............................................................................................................................................................................. |
|
|
|
|
|
A háztartásba került 18 éven
aluli gyermek(ek) közül tartósan beteg, illetőleg súlyosan
fogyatékos |
|
|
gyermek(ek) neve: |
.................................................................................................................................................................. |
|
|
|
.................................................................................................................................................................. |
|
|
|
|
|
A családi pótlékot a
bejelentett gyermek(ek) figyelembevételével |
|
|
____ év __ hó __ napjától kérem
megállapítani. |
|
|
|
|
|
Az igénylő nyilatkozata: |
|
|
Kijelentem, hogy az
igénybejelentésen feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem azt, hogy köteles vagyok a családi pótlék
folyósítását érintő változásokat bejelenteni. Ha az ellátás
folyósítását érintő változások bejelentését elmulasztom, az
ebből származó jogalap nélküli kifizetés teljes összegét köteles
vagyok visszafizetni |
|
|
Kelt:
................................., .......... év .......... hó
.......... nap |
|
|
|
|
................................................
az igénylő saját kezű aláírása |
|
|
|
|
NYILATKOZAT |
|
|
az együtt élő szülők családi
pótlék igényléséhez |
|
|
|
|
|
Alulírottak kijelentjük, hogy a
háztartásunkban eltartott gyermek(ek) után |
____ év __ hónaptól |
|
|
név:
............................................................................................................... |
TAJ-száma: |
___-___-___ |
|
|
szülő igényli a családi
pótlékot. |
|
|
|
|
|
|
|
................................................
az anya aláírása |
................................................
az apa aláírása |
|
|
|
|
|
|
|
AZ IGÉNYELBÍRÁLÓ SZERV TÖLTI
KI |
|
|
A családi pótlékot a
........................................... számú anyakönyvi
kivonat(ok), ......................................... számú
igazolvány, valamint a becsatolt igazolások alapján állapítottam
meg. |
|
|
Becsatolva:
...................................................................................................................................................................
igazolás. |
|
|
____ év __ hónaptól
.......................................... Ft/hó összegű családi
pótlékot állapítok meg. |
|
|
Az anyakönyvi kivonatra az
ellátás igénylése felvezetésre került. |
|
|
Kelt:
................................., .......... év .......... hó
.......... nap |
|
|
................................................
igényelbíráló |
................................................
felülvizsgáló |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. számú melléklet a 223/1998.
(XII. 30.) Korm. rendelethez
IGAZOLÁS
a tanulói jogviszony fennállásáról
|
A tanuló neve:
............................................................................................................................................................................. |
|
Születési helye:
...........................................................................
Születés ideje: ......... év
...................................... hó ........ nap |
|
Anyja neve:
................................................................................................................................................................................. |
|
Lakóhelye:
.................................................................................................................................................................................. |
|
Az iskola neve:
........................................................................................................................................................................... |
|
Az iskola címe:
........................................................................................................................................................................... |
|
Nem önkormányzati fenntartású
iskola esetén a működési engedély száma:
............................................................................ |
|
Az engedélyt kiadó önkormányzat
neve:
................................................................................................................................... |
|
Az iskolában a tanuló hány éves
képzésben részesül?
............................................................................................................... |
|
A tanulói jogviszony
keletkezésének időpontja: |
......... év
...................................... hó ........ nap |
|
A tanulói jogviszony
megszűnésének várható időpontja: |
......... év
...................................... hó ........ nap |
|
Érettségi vizsga,
szakmunkásvizsga időpontja: |
......... év
...................................... hó ........ nap |
|
A tanulói jogviszony
szünetelése esetén a szünetelés időtartama: |
......................................................................... |
|
A tanulói jogviszony megszűnése
esetén annak időpontja: |
......... év
...................................... hó ........ nap |
|
Kelt:
................................................,
................................................ |
|
|
|
|
P.H. |
|
|
|
................................................... |
|
|
az iskola igazgatójának
aláírása |
|
|
|
|
A családi pótlékot igénylő
neve:
............................................................................................... |
|
Lakóhelye:
............................................................................................................................. |
|
TAJ-száma: ___-___-___ |
A gyermek (tanuló) TAJ-száma:
___-___-___ |
|
Kelt:
................................................,
................................................ |
|
|
|
|
|
................................................... |
|
|
az igénylő aláírása |
|
|
|
| |
|
|
4. számú melléklet a 223/1998.
(XII. 30.) Korm. rendelethez
|
|
|
|
|
Érkezési bélyegző és |
|
Folyósítási törzsszám: |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
iktatószám: |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CSALÁDI PÓTLÉK IGÉNYLÉS
INTÉZMÉNYI ELHELYEZÉS ESETÉN
I.
IGÉNYLŐRE VONATKOZÓ ADATOK
A vagyonkezelői joggal felruházott gyám,
a vagyonkezelői eseti gondnok vagy a szociális intézmény vezetője tölti
ki!
A kitöltési útmutató szerint, személyi
igazolvány és hatósági igazolvány, illetőleg bizonyítvány alapján kell
kitölteni!
|
|
|
|
|
1. |
Igénylő neve:
.............................................................. |
TAJ-száma: |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
Gyámhatóság kirendelő
határozatának vagy az intézményi elhelyezést dokumentáló
határozat (ügyirat) száma: |
|
|
...................................................................................................................................................................... |
|
|
A gyermeket ellátó intézmény
neve:
................................................................................................................... |
|
|
A gyermeket ellátó intézmény
címe:
................................................................................................................... |
|
|
A gyermeket ellátó intézmény
vezetőjének neve:
................................................................................................. |
|
|
2. Az igénybejelentést
megelőzően az intézményben élő gyermek után családi pótlékban
részesülő neve:
................................................................................................................... |
|
|
TAJ-száma: |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
Szül. ............. év:
.................... hó .......... nap |
|
|
|
|
Anyja leánykori neve:
............................................................................................................................ |
|
|
|
|
Előző folyósító szerv neve:
.................................................................................................................... |
|
|
|
|
Címe:
.................................................................................................................................................. |
|
|
|
|
Utoljára melyik hónapra
folyósítottak ellátást: ............. év
......................................... hónap |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Folyósítást kérem:
..............................................................................................................
címre, vagy
...........................................................................................................................
pénzintézetnél vezetett
..............................................................................................................................................
számlára. |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
A családi pótlékot a II.
pontban nevezett gyermek után .............. év
.................. hó ......... napjától igénylem. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II.
GYERMEKRE VONATKOZÓ ADATOK
|
|
|
|
|
|
Gyermek neve:
................................................................. |
TAJ-száma: |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
Anyja neve:
.................................................................................................................................................. |
|
|
|
Tartósan beteg, súlyosan
fogyatékos: |
igen |
- |
nem |
|
|
Az intézményben tartózkodás
kezdetének időpontja: ....................... év
............................... hó ............... nap |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NYILATKOZAT
Kijelentem, hogy az igénybejelentésen
feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek, egyben tudomásul veszem
azt, hogy köteles vagyok a családi pótlék folyósítását érintő
változásokat bejelenteni. Ha a változások bejelentését elmulasztom, az
ebből származó jogalap nélküli kifizetés teljes összegének
visszatérítésével kapcsolatos jogkövetkezményeket magamra nézve
elismerem.
Kelt.: .................... év
............... hó ............ nap
|
|
.......................................................... |
|
|
az igénylő saját kezű aláírása |
IGÉNYELBÍRÁLÓ SZERV TÖLTI KI!
|
A családi pótlékot: |
|
.................................... számú gyámhatósági
határozat, illetve az intézményi elhelyezést dokumentáló ügyirat |
|
.........................................................................................
számú személyi igazolvány alapján állapítom meg. |
|
Becsatolva
...................................... által kiállított magasabb
összegű családi pótlékra jogosító orvosi igazolás. |
|
.................... év
............................. hótól
................................. Ft/hó összegű családi pótlékot
állapítok meg. |
5. számú melléklet a 223/1998.
(XII. 30.) Korm. rendelethez
IGAZOLÁS
Családtámogatási ellátás(ok) továbbfolyósításához
(Az igényelbíráló szerv tölti ki)
|
Igazolom, hogy
.........................................................................................................................................
nevű igénylő részére |
|
|
TAJ-száma: ___-___-___ |
|
|
____ év __ hó __ napjáig az
alábbi ellátás(oka)t folyósítottam: |
|
|
|
|
|
|
_ Családi pótlék |
...............................................................
Ft/hó összegben |
|
|
_ Gyermekgondozási segély
|
...............................................................
Ft/hó összegben |
|
|
_ Gyermeknevelési támogatás
|
...............................................................
Ft/hó összegben |
|
|
Kelt:
................................., .......... év .......... hó
.......... nap |
|
P. H. |
|
|
|
................................................
az igényelbíráló szerv által
megbízott felelős személy aláírása |
6. számú melléklet a 223/1998. (XII.
30.) Korm. rendelethez
IGAZOLÁS
Családtámogatási ellátás(ok) igényléséről
(Az igényelbíráló szerv tölti ki)
|
Igazolom, hogy
......................................................................................................................................................
nevű igénylő |
|
|
TAJ-száma: ___-___-___ |
|
|
a mai napon
....................................................................................................................................................
nevű gyermeke(i) |
|
|
után az alábbi ellátásokat
igényelte: |
|
|
|
|
|
_ Családi pótlék |
|
|
_ Gyermekgondozási segély |
|
|
_ Gyermeknevelési támogatás |
|
|
_ Anyasági támogatás |
|
|
Kelt:
................................., .......... év .......... hó
.......... nap |
|
P. H. |
|
|
|
................................................
az igényelbíráló szerv által
megbízott felelős személy aláírása |
| |
|
|
7. számú melléklet a 223/1998. (XII.
30.) Korm. rendelethez
|
